Doneer

JA, ik machtig Stichting LAMP om tot wederopzegging jaarlijks in december het volgende bedrag van mijn bankrekening af te schrijven: € 50

€ 25

€ 10

€ 5

Ander bedrag: vul in bij opmerkingen onderaan

Voornaam

Voorletters(vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(vereist)

Postcode + huisnummer(vereist)

Straatnaam+ plaats(vereist)

Telefoonnummer

Rekeningnummer (IBAN)(vereist)

E-mail(vereist)

Ik wil graag de nieuwsbrief per mail ontvangen Ja

Nee

Ik stel een vermelding als vriend van stichting LAMP op de website op prijs: Ja

Nee

Opmerking

Doneren

Δ