Doneer

JA, ik machtig Stichting LAMP om tot wederopzegging jaarlijks in december het volgende bedrag van mijn bankrekening af te schrijven: € 50

€ 25

€ 10

€ 5

Ander bedrag: vul in bij opmerkingen onderaan

Voornaam

Voorletters(verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam(verplicht)

Postcode + huisnummer(verplicht)

Straatnaam+ plaats(verplicht)

E-mailadres(verplicht)

Ik wil graag de nieuwsbrief per mail ontvangen Ja

Nee

Telefoon

Rekeningnummer (IBAN)(verplicht)

Opmerking

Doneren